All’Ufficiale dello Stato Civile
 del Comune di ORISTANO

OGGETTO: Dichiarazione di costituzione dell’unione civile (art.70-bis, D.P.R. 3 novembre 2000, n. 396)

I sottoscritti:
_____________________________________ nato/a a ____________________________ il _______________ 
residente in ________________________________ Via ________________________________ n. __________
cittadino/a __________________  Telefono __________________ e- mail_______________________________
e ____________________________________ nato/a a ____________________________ il _______________
residente in ________________________________ Via ________________________________ n. __________
cittadino/a __________________  Telefono __________________ e- mail_______________________________
CHIEDONO DI COSTITUIRE UN’UNIONE CIVILE.
A tal fine, DICHIARANO consapevoli delle sanzioni penali previste dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000, in caso di dichiarazioni mendaci,
 •	di non avere vincoli matrimoniali o di unioni civile tra persone dello stesso sesso;
 •	di non essere interdetti per infermità di mente, neppure per sentenza non passata in giudicato;
 •	di non essere sottoposti a procedimento di interdizione in virtù del promovimento della relativa istanza;
 •	di non essere tra loro ascendenti o discendenti in linea retta;
 •	di non essere tra loro fratelli o sorelle germani, consanguinei o uterini;
 •	di non essere tra loro zio e nipote o zia e nipote;
 •	di non essere tra loro affini in linea retta, neppure per matrimonio dichiarato nullo o sciolto o per il quale è stata pronunziata la cessazione degli effetti civili;
 •	di non essere tra loro affini in linea collaterale in secondo grado;
 •	di non essere tra loro adottanti, adottati né loro discendenti;
 •	di non essere figli adottivi della stessa persona;
 •	di non essere tra loro adottato e figlio dell'adottante; di non essere tra loro adottato e coniuge dell'adottante né adottante e coniuge dell'adottato;
 •	di non essere stati condannati per sentenza definitiva per omicidio consumato o tentato nei confronti di chi sia stato coniugato o unito civilmente con uno di loro;
 •	di non essere stati condannati per sentenza non definitiva per omicidio consumato o tentato nei confronti di chi sia stato coniugato o unito civilmente con uno di loro, né di essere stati sottoposti a rinvio a giudizio o a misura cautelare per uno di tali delitti;
 •	di voler costituire, mediante dichiarazione di fronte all'ufficiale dello stato civile, l'unione civile tra di loro.

Al momento della celebrazione dell’unione civile stabiliranno di: 
 [_] non modificare i propri cognomi
 [_] assumere per la durata dell’unione civile, scegliendolo tra i loro cognomi, il seguente cognome comune: ___________________________ [_] anteponendolo [_] posponendolo a quello di _______________________;
Di scegliere il seguente regime patrimoniale:  [_] comunione dei beni  [_] separazione dei beni.
Allegano copia fotostatica dei documenti d’identità, in corso di validità, dei dichiaranti.
Sono informati ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 che i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Data ______________________

_____________________________________		         _____________________________________
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)        		         Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile) 

  Tel 0783791454/453/451/459      E-mail: stato.civile@comune.oristano.it    PEC: istituzionale@pec.comune.oristano.it