Allegato B

											Spett.le 
Provincia di Oristano
Settore Affari Generali

Oggetto: Domanda di partecipazione Premio Tesi di Laurea “50° anniversario Provincia di Oristano”

Il/La sottoscritto/a…………………………………………………………………………………………………………
Nato/a a ……………………………… (Prov.) ………………………. il…………………………
residente in via/piazza………………………………………… n. ………………………… Città ………………………………….  
CAP……………… (Prov.) ……………………... Codice Fiscale ………………………………. 
Telefono …………………………….  Email …………………………  Pec …………………………………….. 

Chiede
di essere ammesso/a a partecipare al Concorso Premio Tesi di Laurea “50° anniversario Provincia di Oristano” per l’assegnazione di n. 3 premi per tesi di laurea avente ad oggetto temi di particolare interesse per la Provincia in quanto inerenti alla conoscenza, tutela, valorizzazione e sviluppo del territorio provinciale oristanese per il seguente ambito:
•	ambito storico, geo-politico;
•	ambito giuridico, economico, sociale, artistico-culturale;
•	ambito urbanistico, paesaggistico, ambientale, scientifico;
A tal fine, sotto la propria responsabilità ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’ art. 76 del citato D.P.R. in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci:

Dichiara
sotto la propria responsabilità quanto segue:
1.	Di essere in possesso del seguente titolo di studio:
•	Laurea magistrale biennale (ex specialistica) in …………………………………………………………………..…
conseguita in data ………………… presso l’Università …………..…………………………………………
•	Diploma di laurea magistrale a ciclo unico in……………………………………………………………………………………………………………………………….conseguita in data ………………… presso l’Università…………..…………………………………………
•	Diploma di laurea quadriennale/quinquennale del vecchio ordinamento universitario in …………………………………………………….....................................................................................   conseguito in data ………………… presso l’Università…………..…………………………………………
2.	Di aver discusso una tesi dal titolo:
……………….……………………………………………………………………………………………………………………………
……………….………………………………………………………………………………………………………….……………
.……………………………………………………………………………………………………………………………….………
      in data ………………………………………… presso l’Università …………..…………………………………………
       con votazione finale conseguita di ……………………..…………………………………………………………

3.	Che l’indirizzo al quale si desidera siano inviate le eventuali comunicazioni relative al presente    concorso è il seguente:
Nominativo ……………………………………………………… presso ………………………………………………
via/piazza…………………………………………………………………………………………… CAP………..…
Comune…………………………………………………………………………………………… Prov………………….
Telefono………………………………………………………………………………………………………………………
e-mail …………………………………………………………………………………………………………………………
pec    ……………………………………………………………………………………………………………………………
e, nel contempo, si impegna a comunicare per iscritto alla Provincia di Oristano, le eventuali successive variazioni, riconoscendo che il predetto Ente sarà esonerato da ogni responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario.
4.	che in caso di vincita la somma spettante potrà essere accreditata presso il seguente istituto di credito (solo se il richiedente è intestatario o cointestatario del conto):
Banca______________________ Agenzia di_________________________________________   IBAN _______________________________ Intestato a____________________________________
5.	Di autorizzare l’Amministrazione Provinciale di Oristano a collocare a titolo gratuito gli elaborati nell’Archivio e a utilizzare il materiale purché ne venga indicata la fonte, nonché a svolgere, nell’ambito della attività di promozione del premio, attività di comunicazione esterna e interna con riferimento ai principali contenuti delle tesi vincitrici, anche mediante pubblicazione dell’abstract/sintesi della tesi sul sito istituzionale dell’Ente;
6.	Di aver preso visione dell’informativa rilasciata ai sensi del Regolamento UE 2016/679 "relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati.
7.	Il/La sottoscritto/a allega alla presente domanda:
a)	dichiarazione sostitutiva di certificazione di conseguimento del titolo di studio, sottoscritta dall’interessato, e contenente gli esami sostenuti, la votazione finale e il titolo della tesi, rilasciata dal sistema informativo dell’Ateneo;
b)	una copia della tesi di laurea in formato elettronico (PDF);
c)	sintesi della tesi di laurea con una lunghezza massima compresa tra gli 8.000 e i 10.000 caratteri che illustri il contenuto della tesi ed enuclei i contributi originali forniti dal candidato sull’argomento discusso;
d)	abstract della tesi di laurea con una lunghezza massima di 500 caratteri;
e)	la fotocopia di un documento di identità in corso di validità; 
f)	informativa sulla privacy con consenso al trattamento dei dati personali per finalità di selezione.

Data …………………………………………                                                  Firma ………………………………………………………………

CONSENSO PRIVACY – Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n. 679/2016 GDPR e D.lgs. n. 101 del 10 agosto 2018 norme in materia di protezione dei dati personali
Ricevuta l’informativa contenuta nel bando e preso atto di quanto indicato nella presente domanda di partecipazione al Bando di Concorso Premio Tesi di Laurea “50° anniversario Provincia di Oristano”, autorizzo ai sensi del DLGS 196/03 al trattamento dei miei dati anche a mezzo strumenti elettronici, per le finalità del concorso ed anche per successive finalità di promozione e valorizzazione dell’iniziativa anche attraverso manifestazione, diffusione a mezzo internet, televisioni, stampa, giornali, riviste o materiale promozionale o per riprese audio-video o fotografiche. Responsabile del trattamento dei dati è la Provincia di Oristano.

Data ……………………………………………….….…..
Firma ………………………………………………………