Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a a _______________________________ (__) il _____________________________,
residente a _________________________ via _________________________, n. _____, C.F. ________________, tel./cell. ______________ e-mail _______________________,
in qualità di proprietario dell’immobile sito in _____________________, alla via ___________________________________, n. ______, condotto in locazione dal/la Sig./ra __________________ con contratto stipulato in data ______________, registrato a ______________________ il ______________, avente decorrenza dal _______________ e scadenza al _________________, consapevole della responsabilità penale cui può incorrere in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell’art.47 D.P.R. 445/2000,

DICHIARA

(barrare le caselle di interesse)
	che il conduttore a partire dal mese di ________________ si è reso moroso nel pagamento dei canoni di locazione e delle quote accessorie per un importo complessivo di € _____________________;
	che il sottoscritto ha attivato la procedura esecutiva di sfratto per morosità, notificando intimazione di sfratto con contestuale citazione per convalida in data ____________________;
	che in data ____________________ si è tenuta l’udienza per la convalida innanzi al Tribunale di ________________, Giudice dott. ________________________________, che ha convalidato lo sfratto con data di rilascio al ________________;

DICHIARA, inoltre, (subordinatamente all’ammissione della domanda a contributo)

(barrare le caselle)
	di accettare la somma di € __________________ (massimo € 8.000) per le morosità accertate e relative al periodo________________________________________, per le quali non avrà più nulla a pretendere;
	di rinunciare formalmente e ritualmente, ai sensi dell’art. 306 c.p.c., agli atti relativi alla procedura di convalida o di esecuzione dello sfratto per morosità a carico del/della Sig./ra ______________________________ e di trasmettere al Comune di ______________________ copia della documentazione relativa;
	di voler ricevere la somma sopra accettata a mezzo bonifico sul conto corrente bancario/postale  intestato a ___________________________________________, c/o _______________________________ CODICE IBAN ____________________________________________________________.

DICHIARA, infine, di essere informato che
(barrare la casella)
	il contributo verrà erogato successivamente all’effettiva liquidazione del fondo regionale al Comune di ________________, sulla base della graduatoria stilata ai sensi del Bando regionale permanente.

Si allega copia fotostatica del documento di identità in corso di validità

Data ______________
								Firma ___________________________